Horrendalne zarobki lekarzy, kolejki bez końca. "Każda z grup ciągnie w swoją stronę" - Beskidy News

— To kolejne ekipy polityczne psuły system — reformy były populistyczne, robione pod wybory, bez zrozumienia, jak ochrona zdrowia naprawdę funkcjonuje. Dziś szuka się winnych tam, gdzie ich nie ma — skonkludował lekarz.

Wycena świadczeń jako źródło problemu

Zdaniem samorządu lekarskiego wysokie zarobki niektórych specjalistów w placówkach publicznych mają swoje źródło w sposobie wyceny świadczeń medycznych. Dr Mijas potwierdza tę diagnozę na przykładzie własnego szpitala powiatowego, w którym funkcjonują oddziały: chirurgii, ginekologii, interny, pediatrii i położnictwa.

— Nasz oddział położniczy zajmuje drugie miejsce w województwie pod względem liczby porodów, a mimo to generuje ogromne straty, ponieważ wycena świadczeń nie pokrywa kosztów. Na położnictwie obowiązuje drugi stopień referencyjności, więc musi być odpowiednia liczba kadry, odpowiednia liczba dyżurów i dwóch ginekologów gotowych do natychmiastowego cięcia cesarskiego. Utrzymanie tego wszystkiego generuje określony koszt, którego zapłata z NFZ za porody nie równoważy — tłumaczy.

Straty z nierentownych oddziałów kompensowane są zyskami z tych, gdzie wykonuje się procedury wysokospecjalistyczne, takie jak ortopedia, kardiochirurgia czy neurochirurgia. Dyrektor placówki może w ten sposób pokryć niedobory, jeśli ma nadwyżkę w innej dziedzinie. Warunkiem jest jednak zatrudnienie specjalisty w rentownej dziedzinie, a takich brakuje — stąd rosnące stawki.

— Logiczne byłoby przemyślenie, ile potrzeba oddziałów na terenie województwa, a te, które się dublują, przekształcić. Natomiast żaden polityk się na to nie decyduje, bo obawia się, że zostanie obarczony winą. Nie ma odważnego, który by jeden z tych oddziałów zrestrukturyzował. Cały problem polega na tym, że reforma powinna zaczynać się od dołu — uważa dr Mijas.

Odwrócona piramida świadczeń w POZ

Ekspert wskazuje, że podstawowa opieka zdrowotna przyjmuje bardzo wielu pacjentów i jest przeciążona, przez co leczy „za mało" skutecznie. Jak zauważa, lekarz obsługujący 30–40 osób dziennie nie ma możliwości realnie prowadzić pacjenta, a POZ pełni głównie funkcję wystawiania skierowań dalej. To zaburza cały mechanizm działania systemu.

— Najważniejszą rzeczą jest konieczność uregulowania podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedy byłem dzieckiem, matka brała mnie za rękę, szła do poradni i byliśmy przyjęci. W tej chwili kolejki są kilkudniowe, bo konstrukcja finansowania sprawia, że poradnie przyjmują tylu pacjentów, ilu tylko się da. Nie można tworzyć systemu, w którym lekarz przyjmuje 50 osób dziennie — ja przyjmuję 10 i wychodzę zlany potem. Dopiero system medycyny podstawowej, w którym lekarz przyjmie 10–15 osób, jest w stanie kogoś wyleczyć — mówi kierownik oddziału.

Skutkiem takiej organizacji jest kierowanie pacjentów z podstawowymi problemami do szpitali, gdzie identyczne usługi kosztują kilkukrotnie więcej. Chory nierzadko wychodzi z poradni jedynie ze skierowaniem, a jeśli w placówce nie trafi na doświadczonego specjalistę, kończy w gabinecie prywatnym. Zdaniem dr. Mijasa dopiero odpowiednia liczba lekarzy POZ pozwoli odciążyć szpitale, a wówczas będzie można myśleć o realnej reformie ich sieci.

Kształcenie medyków wymaga zmian

Kolejnym obszarem wymagającym korekty jest system kształcenia lekarzy, który dostarcza starzejącemu się społeczeństwu za mało internistów. Z tego powodu oddziały chorób wewnętrznych zamykają się, a medycy, którzy decydują się w nich pozostać, mogą negocjować bardzo wysokie stawki kontraktowe. Wcześniej ścieżka zawodowa była prostsza i bardziej gruntowna — istniało tylko kilka szerokich specjalizacji, takich jak pediatria, choroby wewnętrzne czy chirurgia.

— Lekarz był pięć lat na internie, a dopiero potem szedł do dziedziny wąskiej, pod okiem doświadczonego ordynatora. Teraz mamy specjalizację modułową, czyli jest się trzy lata na internie, najczęściej w klinice uniwersyteckiej, gdzie są tłumy młodych lekarzy, za to w małych szpitalach, gdzie jest naprawdę dużo pracy, są pustki — nie ma kto pracować, bo młodzi lekarze wybierają od razu po studiach dziedziny wąskie, jak kardiologia czy neurologia — objaśnia.

Efektem jest sytuacja, w której pacjent z chorobą serca, mający równocześnie schorzenia naczyniowe i inne dolegliwości, nie może liczyć na kompleksową pomoc u wąsko wyspecjalizowanego kardiologa. Dawniej dobrze wykształcony internista potrafił prowadzić leczenie niewydolności krążenia, niewydolności nerek i wielu innych chorób, zanim skierował chorego do specjalisty. Obecnie specjaliści zajmują się jednym schorzeniem lub jednym narządem, a pacjent szuka pomocy w różnych miejscach.

Rezydenci i luka pokoleniowa

Dr Mijas zwraca uwagę, że młodzi lekarze powinni — jak dzieje się to w innych krajach — zdobywać doświadczenie przede wszystkim przy pacjencie. Tymczasem środowisko rezydentów koncentruje energię na wywalczaniu kolejnych udogodnień. Rezydenci stali się w samorządzie lekarskim grupą o dużej sile sprawczej.

— Wynegocjowali różne rzeczy. Na przykład ograniczenie liczby dyżurów do czterech w miesiącu, argumentując to zmęczeniem i obciążeniem psychicznym. Albo że pracują tylko w oddziale i nie można ich kierować na SOR czy izbę przyjęć. A ja widzę to tak: jeżeli lekarz kształci się u mnie w zakresie pediatrii i ma rezydenturę, to w moim interesie jest jak najlepiej go przygotować. I to ja, jako kierownik specjalizacji, powinienem decydować, gdzie on dzisiaj będzie, bo wiem, gdzie najwięcej się nauczy. Jak jest więcej pracy na SOR-ze, idzie na SOR. Jak więcej na oddziale, idzie na oddział — wyjaśnia.

Sam wspomina, że jako młody medyk pełnił 14 dyżurów miesięcznie. Nie stawia tego za wzór, ale podkreśla, że zdobył wówczas ogromne doświadczenie. Skoro dziś, aby zastąpić jednego doświadczonego lekarza, potrzeba trzech młodych, system nie może się bilansować, a placówki zatrudniają doraźnie osoby bez odpowiednich kwalifikacji za stawki wcześniej nie do pomyślenia.

Normy dla oddziałów i wojna o specjalistów

Restrykcyjne wymogi wobec oddziałów takich jak SOR generują poważne dylematy dla dyrektorów szpitali. Niespełnienie norm grozi wstrzymaniem finansowania przez NFZ i wypowiedzeniem kontraktu. Placówki konkurują więc o specjalistów, podbijając stawki.

— Gdyby fundusz nieco złagodził wymóg, że obowiązkiem dyrektora jest zapewnienie etatu, i to jeszcze lekarza specjalisty, pod groźbą tak dotkliwych sankcji, byłoby inaczej. Co taki dyrektor ma zrobić? Prowadzi szpital, musi zapewnić etaty, a nie ma chętnych. Zrobił się totolotek: podkupywanie, windowanie stawek. Trudno zaakceptować sytuację, w której za godzinę dyżuru płaci się 180 zł lekarzowi bez odpowiedniego doświadczenia — zauważa dr Mijas.

Jak dodaje, sami lekarze na grupach internetowych określają takie pieniądze mianem śmiesznych, a rzeczywiste stawki, szczególnie w okresach świątecznych, bywają znacznie wyższe. To pokazuje skalę deficytu kadrowego i mechanizmów rynkowych, które wymknęły się spod kontroli. Dyrektorzy nie mają realnych narzędzi, by odmówić — muszą po prostu obsadzić dyżury.

Lekarze z Ukrainy i nowe kierunki lekarskie

Prezydent zawetował ustawę przedłużającą lekarzom z Ukrainy możliwość wykonywania zawodu przy ograniczonej znajomości polskiego. Decyzję poprzedził apel izby lekarskiej. Dr Mijas ocenia, że sprawa jest złożona i ma na ten temat własne obserwacje.

— Z lekarzami z Ukrainy to złożona sprawa. Część z nich nie ma motywacji, by w pełni wejść w polski system — rzadziej się doszkalają i wolniej uczą się języka. Są oczywiście znakomite wyjątki — mam w zespole lekarkę ze wschodu i jest świetna. Wydaje mi się jednak, że kierunek dotyczący wymagań wobec lekarzy z zagranicy jest dobry. Jeżeli polski lekarz wyjedzie gdziekolwiek, musi przecież nostryfikować dyplom albo zdać egzamin z języka — ocenia.

Środowisko lekarskie sprzeciwia się też uruchamianiu nowych kierunków lekarskich w mniejszych ośrodkach akademickich, na politechnikach oraz w uczelniach prywatnych, wskazując na jakość i warunki kształcenia. Dr Mijas, adiunkt na Uniwersytecie Opolskim, uważa masowe otwieranie takich kierunków bez odpowiedniego zaplecza za błędne. Zamiast tego postuluje lepsze wykorzystanie młodych lekarzy już obecnych w systemie.

— Rezydenci to w dużej mierze niewykorzystany potencjał — mają przecież prawo wykonywania zawodu i mogą wykonywać obowiązki pod kierunkiem kierownika specjalizacji. Ale znów mamy wąskie specjalizacje i jak najmniej dyżurów, wciąż nowe postulaty — mówi. Jako członek komisji egzaminacyjnej krytycznie odnosi się też do zasady, zgodnie z którą po zdaniu testu na czwórkę młody lekarz nie musi już zdawać egzaminu ustnego.

Polska ma jedną z najniższych w Unii Europejskiej liczb praktykujących lekarzy na 1000 mieszkańców — ok. 3,3 wobec średniej unijnej ok. 4,0. Sytuację pogarsza starzejące się społeczeństwo.

Plan naprawy według dr. Mijasa

Zdaniem eksperta wnioski są jednoznaczne — jeśli uda się realnie wykorzystać większą liczbę lekarzy, system zacznie się porządkować samoczynnie. Sprawnie działający POZ ograniczyłby ucieczkę pacjentów do prywatnych gabinetów, a przemyślana sieć szpitali zapewniłaby odpowiedni poziom opieki bez konieczności doraźnego zamykania placówek z powodów finansowych.

— Jeżeli lekarz POZ działa i dobrze leczy, mało kto pójdzie prywatnie. Jeżeli zastanowimy się nad siecią szpitali — a nie będzie dzikiego zamykania placówek tylko dlatego, że akurat mają trudną sytuację finansową — ustalimy takie rozłożenie szpitali, aby zapewniały pacjentom odpowiedni poziom opieki. Wtedy system sam się uporządkuje i siłowe rozwiązania nie będą potrzebne; jeżeli lekarz rezydent popracuje dwa razy więcej, to tak, jakbyśmy mieli dwa razy tylu lekarzy — zauważa.

— Prof. Religa miał świetny pomysł: ustalić na danym terenie, ile i czego potrzeba, i tego się trzymać. Do tego trzeba wykorzystać w systemie rezydentów, bo to jest okres szkolenia, który powinien być czasem intensywnej pracy przy pacjencie. Lekarz specjalista to bardzo ważny i wymagający zawód — biały fartuch zobowiązuje, a wiedzy i doświadczenia nie da się zdobyć inaczej niż przy łóżku chorego — podsumowuje dr Mijas.

1. Reforma od dołu — wzmocnienie POZ: finansowanie premiujące skuteczne leczenie, a nie liczbę wizyt; docelowo 10–15 pacjentów dziennie na lekarza, tak aby POZ prowadził pacjenta, zamiast wystawiać skierowania.
2. Racjonalna mapa szpitali i oddziałów, planowana na poziomie województwa według realnych potrzeb zdrowotnych (w duchu koncepcji prof. Religi), zamiast przypadkowego zamykania placówek w trudnej sytuacji finansowej.
3. Urealnienie wycen świadczeń NFZ, zwłaszcza dla oddziałów podstawowych (położnictwo, pediatria, interna), aby nie generowały strat pokrywanych procedurami wysokospecjalistycznymi.
4. Pełne włączenie rezydentów w pracę kliniczną — o miejscu i trybie szkolenia decyduje kierownik specjalizacji, a rezydentura jest czasem intensywnej pracy przy pacjencie.
5. Powrót do szerokich specjalizacji bazowych (interna, pediatria, chirurgia) przed specjalizacjami szczegółowymi, aby odbudować kadry oddziałów ogólnych.
6. Złagodzenie sztywnych norm kadrowych NFZ, które zmuszają dyrektorów do podkupywania specjalistów i windują stawki dyżurowe.
7. Jakość zamiast ilości w kształceniu — nowe kierunki lekarskie tylko w ośrodkach z odpowiednim zapleczem klinicznym i dydaktycznym.

źródło: medonet.pl